Astma 

Na astmę choruje około 300 milionów osób na świecie, a liczba ta stale rośnie. Jest to jedna z najczęstszych chorób przewlekłych układu oddechowego i poważny problem zdrowotny, zarówno dla pacjentów, jak i dla systemów ochrony zdrowia. Astma generuje wysokie koszty – nie tylko leczenia i hospitalizacji, ale także związane z absencją w pracy i obniżoną jakością życia pacjentów. Szacuje się, że w krajach rozwiniętych wydatki na astmę sięgają kilku procent budżetu ochrony zdrowia.

Astma w PolsceW Polsce na astmę choruje około 4 milionów osób, z czego nawet połowa nie ma pełnej kontroli choroby. Astma odpowiada za znaczną liczbę wizyt w poradniach, hospitalizacji oraz zwolnień lekarskich. Roczne koszty pośrednie (utrata dni pracy, renty, obniżona wydajność) przewyższają często koszty bezpośrednie leczenia. Dzięki wprowadzeniu programów lekowych finansowanych przez NFZ, pacjenci z ciężką astmą mają obecnie dostęp do nowoczesnych terapii biologicznych.

1) Co to jest astma?

Objawy astmy – duszność, kaszel, świszczący oddech znano już od dawna, ale właściwe zrozumienie istoty tej choroby nastąpiło dość późno – dopiero w latach osiemdziesiątych XX wieku. Wykazano, że u podstaw astmy leży przewlekły stan zapalny dróg oddechowych – jest to zapalenie immunologiczne (wywołane przez komórki odpornościowe), a nie bakteryjne czy wirusowe. Obecnie astmę leczy się skutecznie lekami przeciwzapalnymi – nie wiedziano tego jeszcze w latach siedemdziesiątych ubiegłego wieku. Stosowano wówczas powszechnie leki objawowe, rozkurczające oskrzela - beta-mimetyki, które przynosiły jedynie chwilową ulgę, a nie hamowały postępu choroby. W latach sześćdziesiątych i siedemdziesiątych ubiegłego wieku świat lekarski został zaalarmowany epidemią zgonów u chorych na astmę, co powiązano ze wzrostem sprzedaży aerozolowych leków rozkurczających oskrzela – izoprenaliny i fenoterolu. Leki te nadużywane przez pacjentów, którzy stosowali je niekiedy nawet kilkadziesiąt razy na dobę, w dużych dawkach mogły działać niekorzystnie na układ krążenia – np. powodować groźne zaburzenia rytmu serca. Dzisiaj znamy już dobrze mechanizmy zapalenia immunologicznego w astmie i dlatego pierwszoplanową rolę w jej leczeniu powinny odgrywać wziewne leki przeciwzapalne podawane wprost do oskrzeli przez inhalatorki osobiste) 

2) Skąd się biorą objawy?

U wielu osób przyczyną astmy jest alergia (uczulenie na roztocze, pyłki roślin, zarodniki grzybów pleśniowych i alergeny zwierząt). U innych objawy wyzwala wysiłek, zimne powietrze, dym, silne zapachy, infekcje wirusowe, stres, a u części — aspiryna i inne aspiryna i inne niesteroidowe leki przeciwzapalnej (NLPZ). Powtarzające się bodźce podtrzymują astatyczne zapalenie, a oskrzela stają się coraz bardziej wrażliwe — wtedy nawet zwykły chłód czy wysiłek może wywołać kaszel lub duszność.

3) Jak rozpoznać astmę?

• wywiad lekarski + badanie: nawracające napady kaszlu/świstów/duszności.

• spirometria: mierzy przepływ powietrza (np. FEV₁). Zmniejszona wartość FEV1 i poprawa   po leku rozkurczającym potwierdzają astmę. Należy jednak pamiętać, że spirometria nie  jest konieczna do rozpoznania astmy. Wynik prawidłowy nie wyklucza astmy.  Rozpoznanie astmy opiera się na całości obrazu: objawach, wywiadzie i reakcji na leczenie.   Pacjenci często mówią: „chcę zrobić spirometrię, żeby sprawdzić, czy mam astmę”.   Odpowiedź powinna brzmieć: „spirometria to bardzo ważne narzędzie, ale sama w sobie nie  wystarcza do potwierdzenia lub wykluczenia astmy”.

• PEF (szczytowy przepływ wydechowy mierzony domowym pikflometrem): codzienne dmuchnięcie w mały przyrząd; duże wahania PEF świadczą o skurczu oskrzeli.

• u dzieci, zwłaszcza najmłodszych, rozpoznanie astmy jest trudniejsze niż u dorosłych.  Spirometria bywa niewykonalna, a lekarz często widzi dziecko w okresie poprawy, kiedy  objawy są minimalne lub nieobecne. Dlatego podstawą jest dokładny wywiad lekarski  zebrany od rodziców: - jak często w ciągu roku występują epizody kaszlu, świszczącego oddechu i duszności, - czy objawy występują w nocy, po wysiłku, po śmiechu, podczas zabawy lub podczas płaczu - czy rodzice słyszą świszczący oddech dziecka nawet z pewnej odległości, - czy występuje poprawa po lekach rozkurczających oskrzela,- czy nastąpiła wyraźna poprawa po włączeniu glikokortykosteroidów wziewnych.

Duża liczba takich epizodów w roku (dokładne kryteria różnią się między autorami) istotnie zwiększa prawdopodobieństwo rozpoznania astmy. Warto uświadomić rodzicom, że nie istnieje jedno „testowe badanie” wykrywające astmę. Proces jej rozpoznawania przypomina raczej proces poszlakowy w sądzie – lekarz łączy ze sobą różne elementy układanki (objawy, reakcję na leki, częstość epizodów, wywiad rodzinny, badania dodatkowe, jeśli są możliwe) i na tej podstawie stawia rozpoznanie.

4) Co to znaczy „astma pod kontrolą”?

• objawy dzienne rzadziej niż 2 razy w tygodniu,

• brak nocnych pobudek z powodu duszności/kaszlu,

• brak ograniczeń aktywności,

• małe zapotrzebowanie na lek „ratunkowy”.

5) Leczenie — na czym dziś polega?

Podstawą leczenia astmy jest przeciwzapalne leczenie wziewne. Dawniej stosowano głównie leki rozkurczające oskrzela, dziś wiemy, że nie była to właściwa taktyka, leczenia zapalenia jest kluczowe.

A. Leki przeciwzapalne (kontrolujące chorobę)

• glikokortykosteroidy wziewne (GKSw) – to leki nr 1 (np. budezonid, flutykazon).  Działają miejscowo w oskrzelach, a działania ogólnoustrojowe przy małych/średnich   dawkach są minimalne.

• połączenia GKSw + LABA (long-acting beta-agonists, czyli długodziałający lek   rozkurczający oskrzela, np. formoterol/salmeterol) – gdy sam GKSw nie wystarcza. Połączenie glikokortykosteroidu wziewnego (GKSw) i LABA działa znacznie skuteczniej niż sam steryd wziewny.

Badania pokazują, że taka terapia ponad dwukrotnie lepiej tłumi stan zapalny w oskrzelach i szybciej przywraca ich prawidłową drożność. Dzięki temu pacjent ma mniej napadów duszności, rzadziej potrzebuje leku ratunkowego i łatwiej utrzymuje astmę pod kontrolą.

• leki antyleukotrienowe – u wybranych chorych (np. astma wysiłkowa, astma aspirynowa).

• tiotropium – lek antycholinergiczny, rozkurczający oskrzela w innym mechanizmie niż  LABA – stosowany w ciężkiej postaci astmy, jako dodatek do GKSw i LABA)

• leczenie biologiczne (omalizumab, mepolizumab, benralizumab, dupilumab, tezepelumab) -  u chorych z ciężką astmą, u których standardowe leczenie nie wystarcza. Wszystkie  wymienione leki ograniczają zapalenie w astmie poprzez wpływ na cytokiny – czyli białka   sterujące odpowiedzią zapalną w drogach oddechowych. Dzięki temu zmniejszają częstość  zaostrzeń, poprawiają kontrolę choroby i jakość życia pacjentów.

B. Leki ratunkowe (stosowane doraźnie) „na już”, gdy „łapie” duszność

• formoterol w małej dawce połączony z GKSw w jednym inhalatorze — zalecana opcja  doraźna (formoterol powoduje rozkurcz oskrzela, przynosi natychmiastową poprawę,  a GKSw „gasi” zapalenie astmatyczne).

• SABA (short-acting beta-agonists) – krótkodziałające leki rozkurczające oskrzela (np.  najczęściej stosowany salbutamol) -działa szybko, ale sam nie leczy zapalenia. Nadużywanie zwiększa ryzyko zaostrzeń. Ważne: sam niebieski inhalator (doraźny lek rozkurczający oskrzela - SABA) tylko maskuje objawy. Jeśli potrzebujesz go często, to znak, że trzeba wzmocnić leczenie przeciwzapalne, a nie używać częściej SABA.

6) Technika inhalacji to połowa sukcesu

• pokaż lekarzowi/jak używasz inhalatora — drobne błędy = mało leku w płucach.

• po użyciu GKSw płucz usta (mniej chrypki/pleśniawek).

• u dzieci i osób starszych pomocne są komory inhalacyjne (spejsery).

7) Unikaj wyzwalaczy astmy

• ograniczenie ekspozycji na roztocze kurzu domowego: pokrowce antyroztoczowe, pranie w ≥60°C, redukcja wilgotności, usunięcie pierza z poduszek i kołder (zastąpienie ich syntetycznymi wypełnieniami), pokrowce antyroztoczowe na materace 

• dym tytoniowy, perfumy, farby, zimne powietrze – ogranicz kontakt.

• infekcje wirusowe często zaostrzają astmę - rozważ szczepienia (grypa, RSV wg zaleceń lekarza).

8) Antybiotyki?

Napady kaszlu/świstów przy astmie nie są spowodowane przez bakterie. Antybiotyk zwykle nie pomaga. Często występujące w ciągu roku „zapalenia oskrzeli” ze świstami, leczone antybiotykami, okazują się w rzeczywistości astmą. Trudność w rozpoznaniu polega na tym, że objawy astmy często zaczynają się po infekcji wirusowej – wirus zostaje wyeliminowany z organizmu, a skurcz oskrzeli trwa nadal. W takiej sytuacji antybiotyki są nieskuteczne, a poprawę przynoszą dopiero wziewne leki przeciwzapalne i rozkurczające oskrzela.

9) Odczulanie (immunoterapia swoista)

U części chorych z alergiczną astmą i współistniejącym nieżytem nosa można rozważyć odczulanie (podjęzykowe lub podskórne), które zmniejsza wrażliwość na alergen.

10) Dzieci — co rodzic powinien wiedzieć?

• astma często zaczyna się wcześnie; u części dzieci objawy słabną w wieku nastoletnim, ale  zapalenie astmatyczne może się utrzymywać nadal.

•  rozpoznanie opiera się na typowych objawach i poprawie po leczeniu.

• GKSw w małych/średnich dawkach są skuteczne i bezpieczne; korzyści (mniej zaostrzeń, lepszy sen, sport) przewyższają ryzyko ich stosowania.

11) Mity o „sterydach”

• GKSw nie są „sterydami w zastrzykach”. To dawki miejscowe, trafiają do oskrzeli tam  działają.

• przy zalecanych dawkach nie powodują otyłości, cukrzycy ani „zniszczenia odporności”.

• możliwe miejscowe działania (chrypka/pleśniawki) ogranicza płukanie ust i  stosowanie   komory inhalacyjnej (spejsera).

12) Plan działania w astmie (mini-instrukcja)

1. leki codzienne (GKSw ± LABA) bierz zgodnie z planem — nawet gdy czujesz się dobrze.

2. Doraźnie użyj GKSw + formoterol przy objawach lub przed wysiłkiem, jeśli tak zalecono.

3. monitoruj PEF/objawy. Jeśli duszność się nasila lub potrzebujesz leku ratunkowego >2×/tydz., skontaktuj się z lekarzem — trzeba wzmocnić leczenie.

4. Sygnały alarmowe: duszność spoczynkowa, problemy z mówieniem, sinienie warg, spadek PEF <50% najlepszej wartości — pilna pomoc medyczna (112/SOR).

13) Aktywność fizyczna i życie na co dzień

Możesz (i warto!) ćwiczyć. Jeśli wysiłek wyzwala objawy, lekarz może zalecić doraźny GKSw + formoterol przed treningiem. Astma dobrze leczona nie ogranicza życia, sportu, ciąży czy pracy.

14) Stopniowe leczenie astmy (wg GINA – prosto)

Co to jest GINA?

GINA (Global Initiative for Asthma) to międzynarodowy program ekspertów utworzony w 1993 roku przez WHO i NHLBI. Co roku publikowane są jego kolejne wersje, które zawierają najnowsze zalecenia dotyczące rozpoznawania i leczenia astmy. Dokument ten bywa nazywany „Biblią” alergologów i pulmonologów, ponieważ stanowi podstawę codziennej praktyki lekarskiej na całym świecie. Co roku publikuje aktualne wytyczne diagnostyki i leczenia astmy, oparte na najnowszych badaniach. Wytyczne GINA są uznawane na całym świecie za standard w opiece nad chorymi na astmę.

Stopniowane leczenie astmy wg GINA - to leczenie w zależności od nasilenia objawów. „Skąpe” objawy astmy – to stopień pierwszy z niskimi i/lub okresowo stosowanymi dawkami leków, kolejne stopnie to coraz więcej leków, większe ich dawki, jak to przedstawiono w tabeli poniżej (schemat leczenia przedstawiony w tabeli dotyczy dzieci ≥12 r.ż. i dorosłych. Jest to wersja uproszczona, bez uwzględnienia leczenia alternatywnego).

dr n. med.  specjalista chorób wewnętrznych i alergologii Zbigniew SankowskiPWZ 9170411