Zasady nebulizacji

Aerozoloterapia u chorych na schorzenia górnych i dolnych dróg oddechowych ma wielowiekowe tradycje. Co pewien czas pojawiają się wątpliwości co do skuteczności klinicznej tej techniki podawania leków a głównie nawilżania drzewa oskrzelowego w ostrych schorzeniach górnych dróg oddechowych. Natomiast skuteczność i efektywność stosowania nebulizacji w astmie oskrzelowej jest bezsporna i niekwestionowana. Obecnie w leczeniu astmy oskrzelowej wykorzystuje się nebulizatory nowej generacji, synchronizujące dawki leków z cyklem oddechowym chorego i specjalnie opracowane, nowoczesne leki. Nebulizacja jest podstawową techniką podawania leków w stanach ostrych takich jak ciężkie napady duszności i stany astmatyczne.

Nebulizacja może też być stosowana w leczeniu przewlekłym astmy oskrzelowej. Nebulizatory możemy podzielić na ciśnieniowe (pneumatyczne) i ultradźwiękowe.

Nebulizatory ultradźwiękowe
Ultradźwięki powodują rozproszenie leku a odpowiedni przepływ powietrza umożliwia przeniesienie aerozolu do ustnika. W inhalatorach ultradźwiękowych cząsteczki glikokortykosteroidów wziewnych - leków które mają podstawowe znaczenie w leczeniu astmy - ulegają zniszczeniu. Nebulizatory ultradźwiękowe znajdują szerokie zastosowanie jako aparaty nawilżające drogi oddechowe, głównie są więc wykorzystywane w praktyce laryngologicznej.

U chorych na astmę oskrzelową i schorzenia o zbliżonym patomechanizmie, których podstawą jest stan zapalny i nadreaktywność oskrzeli, stosujemy nebulizatory z inhalatorów ciśnieniowych (pneumatyczny). Budowę inhalatora ciśnieniowego przedstawiamy poniżej.



W inhalatorze ciśnieniowym (pneumatycznym) generacja aerozolu zachodzi wskutek rozproszenia cząsteczek leku przy udziale sprężonego powietrza lub tlenu. Przepływ sprężonego gazu przez dyszę nebulizatora indukuje podciśnienie, które zasysa płynną postać leku w obszar dyszy, rozrywając ciecz na drobne cząstki, które następnie dostają się do dróg oddechowych pacjenta.



Konwencjonalne nebulizatory produkują aerozol w sposób ciągły tzn. w trakcie całego cyklu oddechowego pacjenta. Powoduje to znaczne straty leku w fazie wydechu. Oznacza to, że około 60% aerozolu z lekiem ulega utraceniu w fazie wydechu.



Odmianą w konstrukcji inhalatorów konwencjonalnych stanowią nebulizatory sterowane oddechem (inaczej asystujące oddechowi). Wytwarzają one aerozol w sposób ciągły, ze wzrostem produkcji w czasie wdechu. Efekt ten został uzyskany dzięki doładowaniu powietrzem na powierzchnię generującą w nebulizatorze w czasie wdechu. W rezultacie osiągany jest wzrost produkcji aerozolu w czasie wdechu, podczas gdy w fazie wydechu pozostaje ona na takim samym poziomie jak w nebulizatorze konwencjonalnym. Nebulizatory aktywowane wdechem uwalniają większą ilość aerozolu w czasie wdechu, kiedy powietrze z otoczenia jest przepuszczane przez nebulizator. Gaz nośnikowy kierowany jest przez nebulizator w odpowiedzi na wdech pacjenta, wyrzucając większą objętość aerozolu z każdym wdechem. W czasie wydechu przepływ gazu przez nebulizator zmniejsza się do wartości uwarunkowanej działaniem zasilania. Nebulizatory dozujące uwalniają aerozol tylko w czasie wdechu pacjenta np. AeroEclipse - dzięki działaniu jednostronnej zastawki. Aerozol emitowany jest w trakcie wdechu, natomiast podczas wydechu wytwarzanie aerozolu ustaje całkowicie dzięki odpowiedniemu ustawieniu zastawki prowadzącemu do spadku ciśnienia. Nebulizatory z adaptacją do wzorca oddechowego. Sposób oddychania czyli najważniejszy czynnik zależny od pacjenta, wpływający na wielkość depozycji płucnej aerozolu, jest w tym przypadku kontrolowany przez urządzenie monitorujące sposób oddychania i dostarczające sygnały ukierunkowujące pacjenta, przyczyniając się do poprawy efektywności inhalacji. Nebulizatory typu mesh wykorzystują konstrukcję wibrującej sieci lub płyty perforowanej (mesh) generując aerozol drobnocząsteczkowy praktycznie monodyspersyjny. Dzięki czemu inhalacja trwa krótko, możliwa jest znaczna redukcja dawki nominalnej leku, co stwarza perspektywę stosowania kosztownych leków np. insulina, peptydy, fragmenty DNA.

Przy wyborze inhalatora ważny jest zarówno typ sprężarki - kompresora (urządzenie podające sprężone powietrze) jak i nebulizatora (urządzenie w którym dochodzi do powstania aerozolu). W przypadku dzieci do 2-3 roku życia sprężarka powinna generować z nebulizatora przepływ aerozolu około 6 l/min. U starszych dzieci około 8 l/min, a po osiągnięciu wzrostu 120-130cm można stosować większe przepływy około 12 l/min. W praktyce ze względu na cenę i dostępność korzystamy z nebulizatorów pneumatycznych konwencjonalnych.

Ważne jest aby przestrzegać prawidłowych zasad inhalacji. Nebulizację należy prowadzić w pozycji siedzącej. Pamiętać należy o lekkim odchyleniu głowy, ponieważ przygięcie głowy powoduje powstanie dodatkowych przeszkód dla przepływu aerozolu. Maseczkę należy stosować tylko u najmniejszych dzieci a u dzieci starszych, o ile to możliwe jak najszybciej zamieniać maseczkę twarzową na ustnik . Zdecydowanie zwiększa to depozycję płucną podawanego leku. Małe dzieci należy powoli przyzwyczajać do urządzenia (hałas i widoczny aerozol mogą wystraszyć dziecko). Najlepiej włączać początkowo nebulizator w oddaleniu od dziecka. Kolejnym krokiem może być wytwarzanie aerozolu z soli fizjologicznej, następnie zabawa z aerozolem i podjęcie próby nebulizacji z solą fizjologiczną , następnie wykonanie nebulizacji z lekiem.

Zasady prawidłowej nebulizacji:

• Pozycja - siedząca z lekko uniesioną głową;
• O ile jest to możliwe zawsze przez ustnik, nigdy przez maskę;
• Objętość i temperatura - 2 - 5 ml (optymalnie 3-4 ml), co najmniej w temperaturze pokojowej;
• Czas - optymalnie ok. 12 minut;
• Zwróć uwagę na początek inhalacji - czy wydech jest swobodny i lekko pogłębiony;
• Zwróć uwagę na ostatnie 5 min. inhalacji - okres kiedy spada compliance;
• Przy zakończeniu inhalacji - wstrząśnij kilka razy nebulizatorem, aby resztki leku trafiły w okolicę głowicy nebulizatora;
• Po przyjęciu GKS w nebulizacji należy przepłukać jamę ustną;
• Wymiana filtra powietrza - raz na kilka miesięcy (przy codziennej eksploatacji);
• Sterylizacja - co 2 tygodnie i po infekcji (np. Aldesan);
• Wymiana nebulizatora - co 6-9 miesięcy (przy codziennej eksploatacji); 

W ciężkich napadach duszności pierwszym lekiem, który powinien być podany jest szybko działający lek rozszerzający oskrzela np. Salbutamol, w nebulizacji lub z inhalatora MDI ze spejserem. "Najważniejsze znaczenie w leczeniu zaostrzeń astmy ma podanie leków Beta  adrenomimetycznych w dużych dawkach (miligramy) w nebulizacji. W tym celu w każdym ambulatorium  powinien znajdować się nebulizator. Dożylne preparaty teofiliny nie powinny być stosowane w pierwszym rzucie leczenia zaostrzeń choroby, a mogą być podawane w drugiej kolejności przy braku poprawy po nebulizacji sympatykomimetyków i glikokortykosteroidach" (Prof. dr hab. n. med. Marek Kowalski "Choroby alergiczne" PZWL 1998). Wciąż nagminnie stosowana w Polsce w zaostrzeniach astmy aminofilina jest stosunkowo mało skuteczna w porównaniu do β₂-mimetyków i powoduje różne działania niepożądane. Nie wszystkie leki można podawać drogą inhalacji. Na przykład hydrokortyzon nie powinien być podawany w nebulizacji (ani przez inhalator pneumatyczny ani przez ultradźwiękowy) ponieważ jego cząsteczka ulega rozpadowi podczas działania tych dwóch typów inhalatorów. W innym przypadku gdyby nie ulegał rozpadowi zostałby wchłonięty z dróg oddechowych i wywierałby działanie ogólne na organizm równe 25 mg Encortonu.

Mimo, że nebulizacja jest najstarszą formą leczenia wziewnego nadal spełnia ważną rolę we współczesnej medycynie. Szczególnie sprawdza się u chorych którzy mają trudności z prawidłowym przyjęciem pojedynczej dawki leku z inhalatorów ciśnieniowych i proszkowych. Ta metoda nie wymaga ścisłej współpracy chorego , koordynacji dawki leku z wdechem, pozwala na indywidualny dobór dawki leku i jednoczesne podawanie kilku leków a nawet połączenie farmakoterapii i tlenoterapii.

POWRÓT

DRUKUJ STRONĘ