Astma, a ciąża.

Astma wikła 4% wszystkich ciąż. Ze względu na duże zagrożenie, jakie źle kontrolowana astma niesie dla płodu, powinna być ona szczególnie starannie leczona, tymczasem tylko 44% kobiet ciężarnych zażywa glikokortykosteroidy (GKS) inhalacyjne, znacznie mniej w porównaniu do pacjentek nie będących w ciąży (66%).

Zwiększony poziom progesteronu w ciąży jest odpowiedzialny za skłonność do występowania alkalozy oddechowej u kobiet ciężarnych. Nasilenie alkalozy może wystąpić podczas lekkiego napadu astmatycznego. Naczynia łożyska są bardzo wrażliwe na alkalozę – dochodzi do ich skurczu, a więc niewielka duszność może doprowadzić do niedotlenienia płodu. Astmę w ciąży należy leczyć tak, aby nie dopuszczać do epizodów duszności, nawet lekkich. Nie można przewidzieć jaki wpływ będzie miała ciąża na przebieg astmy – obowiązuje tzw. reguła trzech – w 1/3 części przypadków występuje pogorszenie, w 1/3 – polepszenie, w 1/3 – przebieg astmy pozostaje bez zmian. W kolejnych ciążach przebieg kliniczny astmy uposzczególnych pacjentek jest zwykle jednakowy. Zaostrzenie objawów astmy występuje między 24, a 36 tygodniem ciąży, podczas porodu objawy występują tylko u niewielkiej liczby pacjentek (10% lub mniej). U kobiet z ciężką astmą istnieje większe prawdopodobieństwo jej nasilenia – łagodniejsza postać astmy wykazuje tendencję do poprawy. Źle kontrolowana wywiera niekorzystny wpływ na matkę i płód. Optymalne prowadzenie astmy, nawet o ciężkim przebiegu może bardzo ograniczyć niekorzystny wpływ tej choroby na płód. FDA wprowadziła klasyfikację leków pod względem możliwości ich zastosowania w ciąży. Klasyfikacja opiera się na randomizowanych badaniach klinicznych, badaniach na zwierzętach i szereguje leki pod względem działań niepożądanych na płód.

Kategorie stosowania leków u kobiet ciężarnych – FDA – 1998

A Odpowiednie badania kliniczne u kobiet ciężarnych nie wykazały ryzyka dla płodu w pierwszym trymestrze ciąży i nie ma dowodów na istnienie takiego ryzyka w późniejszych trymestrach

B Badania na zwierzętach nie wykazały ryzyka dla płodu, ale nie przeprowadzono odpowiednich badań u ciężarnych kobiet albo Badania na zwierzętach wykazały działania niepożądane, ale odpowiednie badania u ciężarnych kobiet nie wykazały ryzyka dla płodu w pierwszym trymestrze ciąży i nie ma dowodów na istnienie takiego ryzyka w późniejszych trymestrach

C Badania na zwierzętach wykazały działania niepożądane na płód, ale nie przeprowadzono odpowiednich badań u ludzi; potencjalne korzyści z zastosowania leku u ciężarnych kobiet mogą być zaakceptowane pomimo potencjalnego ryzyka dla płodu albo Nie przeprowadzono badań na zwierzętach ani nie wykonano odpowiednich badań u ludzi

D Udowodniono działania niepożądane na płód ludzki, ale potencjalne korzyści z zastosowania leku u ciężarnych kobiet mogą być zaakceptowane pomimo potencjalnego ryzyka dla płodu

X Badania na zwierzętach lub u ludzi wykazały nieprawidłowości u płodu lub raporty o działaniach niepożądanych wskazywały na niekorzystny wpływ na płód. Ryzyko z zastosowania leku u ciężarnych kobiet w sposób oczywisty przeważa nad możliwą korzyścią.

Blaiss MS. Management of rhinitis and asthma in pregnancy. Ann Allergy Asthma Immunol. 2003 Jun;90 (6 Suppl 3);

Żaden z leków przeciwastmatycznych nie należy do kategorii A. Salbutamol należy do kategorii C, budezonid do kategorii B, formoterol i salmeterol do kategorii C, leki antyleukotrienowe: zafrilukast i montelukast do kategorii B.

Beta₂–mimetyki krótkodziałające (leki rozszerzające oskrzela o czasie działania ok. 4 godzin) są bezpiecznymi lekami – nie powodują wad wrodzonych, ani nie wpływają negatywnie na układ sercowo– naczyniowy płodu. GKS inhalacyjne mogą być bezpiecznie stosowane w czasie ciąży – najwięcej badań dotyczy budezonidu i beklometazonu. Budezonid powinien być preferowany, jeżeli decydujemy się rozpocząć leczenie GKS inhalacyjnymi w czasie ciąży lub jeżeli kobieta ciężarna wymaga stosowania wysokich dawek glikokortykosteroidów wziewnych. Inne GKS inhalacyjne (np. flutikazon) mogą być stosowane, o ile pacjentka dobrze reagowała na ten lek przed zajściem w ciążę. Leczenie alternatywne to leki antyleukotrienowe – można kontynuować podawanie tych leków ciężarnym, u których – w przeciwieństwie do innych leków – zapewniały istotną kontrolę objawów przed zajściem w ciążę. Bezpiecznym lekiem jest również teofilina , ale należy monitorować jej stężenie w surowicy, tak aby utrzymywało się w granicach 5 – 12 mcg/ml. Doustną kortykosteroidoterapię stosuje się w czasie ciąży w razie wskazań (ciężka astma) podobnie jak u kobiet nieciężarnych. Nie wolno odstawiać doustnej kortykoteraoii w czasie ciąży. Większość danych przemawia za tym, że doustne GKS nie są teratogenne (nie powodują powstania wad wrodzonych). W wielu badaniach nie udało się wykazać związku między przyjmowanie doustnych GKS, a ryzykiem rozszczepu wargi lub podniebienia. W jednej metaanlizie wykazano wprawdzie wzrost zagrożenia (Park – Wyllie i wsp.), ale w prospektywnym badaniu ci sami autorzy nie wykazali jednak różnic pod względem poważnych wad wrodzonych między dziećmi narażonymi na działanie prednizolonu, a grupa kontrolną. W jednym badaniu kliniczno-kontrolnym, którego wyniki mogły istotnie wpłynąć na rezultaty metaanalizy, stwierdzono istotną korelację między ekspozycją na glikokortykosteroidy w pierwszym trymestrze ciąży a zwiększonym ryzykiem rozszczepu wargi, choć przy analizie par wzrost ryzyka przestawał być znamienny statystycznie. Nawet jeśli związek taki rzeczywiście istnieje, korzyści, jakie matka i dziecko odnoszą dzięki leczeniu glikokortykosteroidami w stanie zagrożenia życia uzasadniają stosowanie tych leków u kobiet w ciąży. Ciężarne z napadem astmy rzadziej otrzymują doustną kortykosteroidoterapię niż pacjentki nieciężarne. Niestosowanie doustnej kortykoterapii, mimo że jest ona wskazana, zwiększa ryzyko utrzymywania się objawów, a więc i zagrożenie dla matki i płodu. W niektórych badaniach wykazano, że istnieje związek między stosowaniem doustnej kortykosteroidoterapii a nadciśnieniem tętniczym indukowanym ciążą lub stanem przedrzucawkowym i porodem przedwczesnym, ale sama ciężka astma może tu być czynnikiem zakłócającym. Lekami z wyboru, które powinny być stosowane u kobiet ciężarnych są prednizon i metylopredniozolon – słabo przechodzą prze z łożysko. Deksametazon, betametazon – przechodzą szybko i w znacznych stężeniach przez łożysko – leki te nie powinny być podawane kobietom ciężarnym.

Proponowane leczenie w astmy w ciąży wg zaleceń Międzynarodowego Zespołu Ekspertów (J Allergy Clin Immunol 2005; 115, 34-46):

^*najwięcej badań dotyczy albuterolu
^** najwięcej badań dotyczy budezonidu.
^***preferowanym lekiem jest salmeterol jest on dłużej stosowany niż formoterol

Leki stosowane w leczeniu astmy, w tym doustne glikokortykosteroidy, można podawać matkom karmiącym piersią. Mniej wiadomo na temat nowych leków. W przypadku teofiliny mniej niż 1% dawki podanej matce przenika do mleka.

Prednizolon przenika do mleka, ale w stężeniu stanowiącym 5 – 25% stężenia dawki przyjętej. Jeżeli matka przyjmuje raz lub dwa razy dziennie po 20 mg glikokortykosteroidów, dziecko jest eksponowane na minimalne stężenia leku, które nie mają znaczenia klinicznego.