Alergiczny nieżyt nosa u dzieci

Alergiczny nieżyt nosa jest najczęstszą przewlekłą chorobą alergiczną występującą u dzieci. Częstość występowania alergicznych chorób układu oddechowego u dzieci w wieku od urodzenia do 4 lat wynosi 6%, natomiast u 4% opisywane jest występowanie nieżytu nosa. Chociaż występowanie nieżytu nosa zwiększa się w późniejszym okresie życia, dokładna częstość choroby u dzieci w wieku przedszkolnym jest wciąż dyskutowana. Alergiczny nieżyt nosa i astma często występują u dzieci w wieku przedszkolnym i nierzadko są ze sobą powiązane. Występowanie tych samych mediatorów i komórek zapalnych w obrębie górnych i dolnych dróg oddechowych przemawia za wspólnym mechanizmem procesu zapalnego w astmie i nieżytach nosa. Błona śluzowa nosa i oskrzeli uważana jest przez część badaczy za wspólną nabłonkowo – mezenchymalną  jednostkę troficzną .Po donosowej prowokacji alergenowej dochodzi do wzrostu poziomu IL-5* w surowicy krwi. Jej transport do innych narządów, szpiku i krwioobiegu płucnego najprawdopodobniej jest odpowiedzialny za późną fazę reakcji alergicznej w oskrzelach: nacieki eozynofilowe, eozynofilię w plwocinie, wzrost ECP, a co za tym idzie wzrost nadreaktywności oskrzeli. W ten sposób może powstać ogólnoustrojowa odpowiedź na prowokację alergenem, która prowadzi do produkcji komórek zapalnych przez szpik kostny. Możliwe są również inne mechanizmy odpowiedzialne za współistnienie procesu zapalnego w błonie śluzowej nosa i oskrzeli: mechaniczne przeniesienie procesu zapalnego, będące skutkiem spływania wydzieliny po tylnej ścianie gardła do drzewa oskrzelowego oraz blokada nosa skutkująca zmianą toru oddychania na ustny.  Zmiana toru oddychania prowadzi do bezpośredniej penetracji alergenu do płuc. Wdychane przez jamę ustną powietrze nie jest odpowiednio nawilżane i ogrzane, a także zawiera większe ilości zanieczyszczeń i alergenów. Ustny tor oddychania powoduje zaostrzenia astmy wywołanej przez wysiłek fizyczny.  Mechanizmy odpowiedzialne za dwukierunkowy związek między stanem zapalnym nosa i oskrzeli przedstawione są na rysunku 1.

Rysunek 1.

Zasady leczenia alergicznego nieżytu nosa u dzieci są takie same jak u dorosłych, ale należy przykładać szczególną wagę do unikania działań niepożądanych, charakterystycznych dla tej grupy wiekowej. W leczeniu nieżytu nosa u małych dzieci należy uni­kać stosowania glikokortykosteroidów doustnych oraz w postaci o przedłużonym działaniu (depot). Glikokortykosteroidy donosowe są najskuteczniejszą metodą lecze­nia nieżytu nosa i zapalenia spojówek, ale stosując je. należy zawsze pamiętać o ryzyku ogólnoustrojowych działań nie­pożądanych, które, choć występują rzadko, trzeba zawsze brać pod uwagę. Nowe glikokortykosteroidy donosowe wchłaniają się w dużo mniejszym stopniu (dostępność bio­logiczna <30%): należy jednak stosować najmniejszą sku­teczną dawkę. U dzieci nie należy stosować glikokokortykosteroidów donosowych o dużej dostępności biologicz­nej, takich jak betametazon. Najważniejszymm problemem jest wpływ tych leków na wzrost i prędkość wzrastania. Regularne stosowanie donosowego beklometazonu u dzieci przez okres ponad roku spowodowało umiarkowane opóźnienie wzrostu (rys 2). Nie zaobserwowano natomiast takiego wpływu w trakcie trwających rok badań obserwacyjnych prowadzonych u dzieci leczonych propionianem flutikazonu, pirośluzanem mometazonu czy acetonidem triamcynolonu. Nie wydaje się, by donosowe glikokortykosteroidy wywierały wpływ na oś podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczową u dzieci. Stosowane obecnie budezonid, propionian flutikazonu, fuoroinian flutikazonu i fuoroinian mometazonu w formie donosowej nie wpływają na czynność osi podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowej. Właściwości farmakokinetyczne i biodostępność glikokortykosteroidów donosowych przedstawione są w tabeli 1. W leczeniu alergicznego nieżytu nosa u dzieci ważną odgrywają leki przeciwhistaminowe, ponieważ wiele małych dzieci woli przyjmować leki doustne niż donosowe. Leki przeciwhistaminowe pierwszej generacji stosowane doustnie wywierają działania niepożądane na ośrodkowy układ nerwowy, włączając sedację i uczucie zmę­czenia. U noworodków i bardzo małych dzieci może również wystąpić paradoksalna nadmierna aktywność, bezsenność i rozdrażnienie. Sezonowy alergiczny nieżyt nosa per se może wpływać na zdolność uczenia i koncentrację. Stosowanie leków przeciwhistaminowych pierwszej generacji często powoduje dodatkowe upośledzenie czynności poznawczych. Jednak zastosowanie nowszych leków przeciwhistaminowych przeciwdziała powodowanemu przez alergiczny nieżyt nosa uczuciu znużenia i może poprawiać zdolność chorych do nauki. Badania farmakokinetyczne leków przeciwhistaminowych drugiej generacji zostały przeprowadzone u dzieci, ale tylko nieliczne u noworodków.

Rysunek 2.

Tabela 1.

Zaletą donosowych leków przeciwhistaminowych. ta­kich jak lewokabastyna i azelastyna, jest szybki początek dzia­łania i nieliczne działania niepożądane. Jednak mimo ich ko­rzystnego działania miejscowego na ogół nie wpływają na inne narządy. Leki te są użyteczne u dzieci z objawami ogra­niczonymi do nosa lub oczu.

W niektórych krajach w leczeniu alergicznego nieżytu nosa u dzieci można stosować montelukast.

Wydaje się, że właściwości farmakokinetyczne do­ustnych leków obkurczających błonę śluzową nosa różnią się u dzieci i osób dorosłych, ale konieczne jest przeprowadzenie dalszych badań ]. Leki te mogą rów­nież wywołać u dzieci nadpobudliwość i bezsenność.

Kromoglikan disodowy jest jednym z leków często stosowanych u dzieci z alergicznym nieżytem nosa i zapaleniem spojówek, ale stwierdzono, że jest on mniej skuteczny niż donosowe glikokortykosteroidy czy leki przeciwhistaminowe. Warto odnotować, że leki te nie wywołują u dzieci działań niepożądanych. Kromoglikan disodowy należy jednak stosować od czterech do sześciu razy dziennie, co utrudnia przestrzeganie przyjmowania leku. Przeprowadzono badania z użyciem nedokromilu sodu udzieci, ale lek ten uzyskał mniejsze poparcie.

Roztwór soli fizjologicznej stosowany w kroplach lub aerozolu pomaga w oczyszczaniu nosa przed snem lub posiłkiem.

Leczenie farmakologiczne musi być zindywidualizowane i należy unikać stosowania zbyt wielu leków. Właściwości farmakologiczne leków stosowanych w leczeni alergicznego nieżytu nosa zostały przedstawione w tabeli 2 , algorytm postępowania w alergicznym nieżycie nosa u dzieci na rysunku 3.

Tabela 2.

Rysunek 3.

Leczenie alergicznego nosa wpływa korzystnie na przebieg astmy oskrzelowej. Częstość nagłych wizyt lekarskich znacznie zmniejsza się wraz z ilością przepisywanych rocznie recept na GKS donosowe. Ryzyko względne zmalało do 0,50 (95% CI, 0.23 – 1.05) przy trzech lub więcej preskrypcjach (Adams R.J. i wsp 2002) -  tabela 3.

Tabela 3.

Korzystnie na przebieg astmy wpływa leczenie alergicznego nieżytu nosa za pomocą leków przeciwhistaminowych i leków przeciwleukotrienowych. Badanie  XPERT, w którym porównywano  lewocetyryzynę z placebo u pacjentów z alergicznym nieżytem nosa wykazało, że pacjenci leczeni lewocetyryzyną mieli mniej zaostrzeń astmy(w grupie lewocetyryzyny7,4% pacjentów doświadczyło  co najmniej jednego epizodu astmy a w grupie placebo 13,6% - prawie 2 razy więcej pacjentów). Badania przeprowadzone przez Correna wśród 215 000 pacjentów z Północno-Wschodniego Okręgu USA wykazało korzystny wpływ podawania GKS donosowych I leków przeciwhistaminowych II generacji na częstość hospitalizacji z powodu zaostrzeń astmy (tabela 4).

Tabela 4.

Greif L  i wsp.(1998) wykazali, że u pacjentów  z  sezonowym alergicznym nieżytem nosa bez współistniejących objawów astmy leczonych budezonidem podawanym odoskrzelowo uzyskano zmniejszenie objawów nieżytu nosa oraz eozynofili w badaniu cytologicznym podczas sezonu pylenia brzozy. Badanie to jednak nie zostało potwierdzone.

Podsumowując powyższe rozważania można stwierdzić:

1.      Stosowanie doustnych leków przeciwhistaminowych w leczeniu astmy nie jest zalecane, ale też nie jest przeciwwskazane

2.      GKS donosowe wykazują umiarkowaną skuteczność w leczeniu astmy

3.      GKS donosowe mogą być skuteczne w łagodzeniu zaostrzeń astmy i zmniejszeniu liczby hospitalizacji z powodu astmy

4.      Rola dooskrzelowych GKS w leczeniu nieżytu nosa jest nieznana.

5.      Montelukast jest skuteczny w leczeniu alergicznego nieżytu nosa i astmy u pcjentów w wieku powyżej  6-u lat.

6.      Immunoterapia podskórna zalecana jest zarówno w leczeniu alergicznego nieżytu   nosa, jak i astmy u osób dorosłych, ale metoda ta jest obarczona dużym ryzykiem działań niepożądanych, zwłaszcza u chorych n astmę.

7.      Stosowanie przeciwciał monoklonalnych anty-IgE jest skuteczne zarówno w leczeniu alergicznego nieżytu nosa, jak i astmy.

 

·         IL-% - interleukina-5 (cytokina) – substancja majaca wpływ na powstawanie i podtrzymywanie procesu alergicznego.